エラーを起こすのはシステムなのか、それとも人間?

エラーを起こすのは人間

どんなに完璧なシステムを作っても、それを扱う人間が存在する限りエラーは必ず発生するものだと考えるべきでしょう。

人間は柔軟であると同時に、不確実なものであると言えるからです。

そんな人間の起こすエラーについて、エラー発生の原因分析手法のひとつに「SHEL分析」というものがあります。

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SHELとは

SHEL分析の「SHEL」とはエラー発生の要因となる、次の要素を表します。

SHEL分析の事例

何か問題が発生した際に、その原因が「S・H・E・L」の各要素において、どの様な要因があったかを考えます。

例を挙げてみます。

【顧客から依頼されたデータエントリーでミスが発生し、誤ったマスタが登録されてしまった。】

  • S=Softwereであれば

    「エントリー後のチェックを行っていなかった」

  • H=Hardwereであれば

    「作業当事者が通常使っているPCが使えず、画面の小さいモバイル端末で作業を行っており、作業に手間が掛かる状態になっていた」

  • E=Environmentであれば

    「データエントリー中にも電話が掛かり、何度も作業を中断された」

  • L=Livewereであれば

    「サポート要員は他の業務で忙しく、フォローする体制になっていなかった」

といった内容が出てきたとします。

先ず、これらの要因を正しく認識します。

分析と対策

次にそれらSHELの要因が、なぜ発生してしまったのかを分析します。

そしてその分析結果を元に対策を考えます。

  • S=Softwere

要因:「エントリー後のチェックを行っていなかった」

分析:「データエントリー後のチェック手順がマニュアルに記載されていなかった」

対策:「マニュアルにデータエントリー後のチェック手順を追加する」

  • H=Hardwere

要因:「作業当事者が通常使っているPCが使えず、画面の小さいモバイル端末で作業を行っていた」

分析:「小さい画面で作業をしていたため、画面が見づらくミスが発生しやすい環境だった」

対策:「作業時には大型モニタを接続するか、専用PCを使う」

  • E=Environment

要因:「データエントリー中にも電話が掛かり、何度も作業を中断された」

分析:「電話での作業中断により、データエントリーの作業精度が低下していた」

対策:「データエントリー作業中は、電話の無い作業スペースで作業を行い、作業者に電話も取り次がない」

  • L=Livewere

要因:「サポート要員は他の業務で忙しかった」

分析:「サポート要員のフォローが無いため作業者の負荷が高くなっていた」

対策:「サポート要員の作業リソースをデータエントリーに優先的に割り当てる」

対策まで考えたら、実行に移し再発防止を行います。

人間も含めてシステム

冒頭にも書いたようにシステムを扱うのは人間です。

つまり、人間もシステムの一部の要素であり、言い換えればヒューマンファクターはシステム構成要素のひとつです。

エラーや不具合が発生した際に、ついシステム側に注視してしまいがちです。

でもSHEL分析を行うことで、もっと根本かつ柔軟な対策を取れる可能性が出てくるのです。